Verzekerde heeft recht op inspraak bij keuring arbeidsongeschiktheidsverzekering

Als u een arbeidsongeschiktheidsverzekering (ook wel AOV genoemd) heeft en u raakt arbeidsongeschikt, dan is het van groot belang dat u scherp in de gaten houdt of de vaststelling van de mate van uw arbeidsongeschiktheid wel op de juiste wijze plaatsvindt.

In de polisvoorwaarden staat meestal niet meer dan dat de arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld door ‘deskundigen’ die de verzekeraar aanwijst. Maar hoe gaat dat in de praktijk en waar moet u op letten?

Hoge Raad: mate van arbeidsongeschiktheid mag niet geschat worden

De Hoge Raad heeft al in 2003 bepaald dat de mate van arbeidsongeschiktheid niet mag worden geschat. Het gerechtshof in Amsterdam voegde daar in 2009 aan toe dat de verzekeraar de arbeidsongeschiktheid zorgvuldig moet vaststellen. Tot zover de juridische kaders, in de praktijk verloopt een dergelijk traject vaak als volgt.

De verzekeraar schakelt een medisch specialist in om u, de verzekerde, te onderzoeken. Vervolgens vertaalt een verzekeringsarts dat medisch rapport naar belastbaarheid. In hoeverre is de verzekerde belastbaar voor arbeid? De verzekeringsarts beschrijft de beperkingen van de verzekerde vervolgens in een belastbaarheidsprofiel. Met dat belastbaarheidsprofiel stelt de arbeidsdeskundige de mate van arbeidsongeschiktheid vast.

Arbeidsongeschiktheidskeuringen: drie zwakke schakels?

Er komen dus drie deskundigen aan te pas. Het is voor u als verzekerde van groot belang dat deze deskundigen onafhankelijk zijn van de verzekeraar. Dit lijkt logisch, maar hier gaat het vaak mis. Zo sommige psychiaters bijvoorbeeld opvallend ‘populair’ bij bepaalde verzekeraars. Als een psychiater rapporteert dat er van ziekte geen sprake is, dan staat u als verzekerde met lege handen. De polis keert immers alleen uit bij ziekte.

Ook bij de tweede schakel kan het mis gaan. De medisch adviseur in loondienst van verzekeraar stelt aan de hand van het medisch dossier een belastbaarheidsprofiel op zonder dat hij u als verzekerde heeft onderzocht. Het resultaat is vaak dat de belastbaarheid van verzekerde te rooskleurig wordt ingeschat met als gevolg geen, of een lagere uitkering.

Bij de derde schakel, de arbeidsdeskundige, komt het voor dat deze zonder onderzoek aan de verzekerde vertelt dat het arbeidsongeschiktheidspercentage, en dus de uitkering, wordt afgebouwd. Illustratief is een uitspraak uit 2011 van de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening die oordeelde dat van een arbeidsdeskundig onderzoek geen sprake is als de opdracht luidt: ‘Wilt u betrokkene nog eens bezoeken en haar coachen naar werkhervatting?’

Maar ook als deskundigen wél onafhankelijk zijn van de verzekeraar, kan het mis gaan. Denk aan de situatie dat de arbeidsdeskundige een onjuist (lees: te rooskleurig) belastbaarheidprofiel krijgt aangereikt. Het laat zich raden dat dit veelal leidt tot minder of geen arbeidsongeschiktheid.

Verschil tussen artsen en deskundigen bij het UWV en verzekeraars

Maar het UWV werkt toch ook met eigen artsen en arbeidsdeskundigen? Die zijn dan toch ook niet onafhankelijk? Artsen en arbeidsdeskundigen in loondienst van het UWV zijn aan wetgeving gebonden. In die wetgeving staat hoe artsen en arbeidsdeskundigen ziekte en arbeidsongeschiktheid moeten vaststellen. De wet geeft veel minder ruimte voor eigen interpretatie. Dankzij dat wettelijk kader staan deze artsen en arbeidsdeskundigen in een minder afhankelijke positie tot het UWV en komen zij tot een met meer waarborgen omklede beoordeling.

Een dergelijk kader hebben artsen en arbeidsdeskundigen van verzekeraars niet. Zij moeten vage begrippen in polisvoorwaarden zelf invullen. Dan kunnen ook belangen van de verzekeraar en/of de werkgever een rol gaan spelen. Dit is niet zoals het hoort, maar ik zie het in de praktijk wel gebeuren.

Verzekerde heeft recht op inspraak bij keuring

Heeft verzekerde dan geen inspraak? Natuurlijk wel! Al in 2004 bepaalde de Raad van Toezicht Verzekeringen dat een rapport van een ‘afgedwongen’ medisch onderzoek buiten beschouwing moet blijven.
Ook moet de verzekeraar overleg plegen over een keuring. Is een keuring überhaupt nodig? Zo ja, op welk medisch specialistisch gebied? Welke specialist verricht de keuring? Hoe luidt de vraagstelling?

Het is belangrijk dat u als verzekerde de mogelijkheid van inspraak benut. Daarmee kunt u veel ellende voorkomen, bijvoorbeeld dat u door een ‘foute’ deskundige wordt gekeurd of dat de vraagstelling onjuist of onvolledig is. Laat u daarom bijstaan door een gespecialiseerd advocaat die het keuringsproces bewaakt.

Karen Machielsen is als advocaat verbonden aan Zumpolle Advocaten in Utrecht. Karen is ondermeer gespecialiseerd in geschillen rondom arbeidsongeschiktheid en medisch tuchtrecht. Als u een vraag heeft over arbeidsongeschikheid of medisch tuchtrecht of als u wilt reageren op deze column, kunt u reageren via machielsen@zumpolleadvocaten.nl