Wanneer ben ik arbeidsongeschikt volgens de polisvoorwaarden van de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar?

In oudere polisvoorwaarden waarin onderscheid wordt gemaakt tussen het eerstejaarsrisico en het na-eerstejaarsrisico wordt vaak ook een andere definitie gehanteerd tussen arbeidsongeschiktheid tijdens het eerste jaar en voor de periode daarna.

Zo worden polisvoorwaarden aangetroffen met de volgende omschrijvingen:

voor het eerstejaarsrisico:

‘van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor verzekerde voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dat voor deze beroepsbezigheden in de regel en redelijkerwijs van hem kan worden verlangd’

voor het na-eerstejaarsrisico:

‘van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in directe relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor verzekerde voor tenminste 25% niet in staat is tot het verrichten van de werkzaamheden, die voor zijn krachten en bekwaamheden zijn berekend en die, gelet op zijn opleiding en vroegere werkzaamheden, in redelijkheid van hem kunnen worden verlangd’

Volgens deze definities is tijdens het eerste jaar arbeidsongeschiktheid voor het eigen beroep verzekerd en daarna arbeidsongeschiktheid voor passende arbeid.

Nieuwe definitie van arbeidsongeschiktheid volgens modelpolisvoorwaarden
Omdat de polisvoorwaarden van de verschillende verzekeraars veel aanleiding tot discussie en procedures gaven, heeft het Verbond van Verzekeraars modelpolisvoorwaarden opgesteld. De laatste modelpolisvoorwaarden zijn uit 2004/2005. De bedoeling was om met deze modelpolisvoorwaarden meer duidelijk te scheppen en verdere discussie te voorkomen.

Toch blijft het begrip arbeidsongeschiktheid regelmatig aanleiding voor onenigheid tussen de verzekerde en de verzekeraar. Een verzekeraar kan de modelpolisvoorwaarden van het Verbond van Verzekeraars gebruiken, maar is hiertoe niet verplicht. In de modelpolisvoorwaarden 2004/2005 staat arbeidsongeschiktheid als volgt omschreven:

‘van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren’

Er zijn dus diverse polisvoorwaarden in omloop. Elke verzekeringsmaatschappij hanteert zijn eigen voorwaarden en in de loop der jaren worden de voorwaarden ook wel aangepast. Daarom kan er geen algemene definitie van arbeidsongeschiktheid worden gegeven. Iedere zaak wordt beoordeeld aan de hand van de eigen polisvoorwaarden.

Over de (verschillende) definities van arbeidsongeschiktheid zijn veel procedures gevoerd. Zo is onder meer geprocedeerd over de vraag wanneer er sprake is van ziekte of wat wordt verstaan onder ‘objectief medisch vast te stellen stoornissen’.

Ziekte volgens de polisvoorwaarden van uw arbeidsongeschiktheidsverzekering
Iedereen weet wat een ziekte is. Toch is hierover veel geprocedeerd. Bij ‘nieuwe’ ziektes en aandoeningen zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en whiplash stelden verzekeraars dat dit geen ziektes waren zoals gedefinieerd in de polisvoorwaarden.

Polisvoorwaarden worden eenzijdig opgesteld door verzekeraars. Vaak staat daarin niet wat onder ziekte moet worden verstaan. Volgens de wet moeten polisvoorwaarden bij onduidelijkheid in het voordeel van de verzekerde worden uitgelegd.

Omdat in de polisvoorwaarden geen definitie van ziekte stond bepaalde de rechter dat onder ziekte moet worden verstaan dat wat in het normaal spraakgebruik daaronder wordt verstaan. De rechter zocht aansluiting bij de omschrijving van ‘ziekte’ in de Dikke van Dale. De Dikke van Dale omschrijft ‘ziekte’ als ‘het ziek zijn’. Iemand die ziek is, is ‘lichamelijk ongesteld’ en ‘zich bevindende in de toestand dat levensprocessen niet regelmatig en ongestoord verlopen’, aldus de Dikke van Dale.

Een voorbeeld.
Een arbeidsongeschikte landbouwmedewerkster had pijnklachten in heup en been. De verzekeraar wees de arbeidsongeschiktheidsclaim af. De rechter benoemde een orthopeed als deskundige. Na onderzoek concludeerde de deskundige dat het aannemelijk was dat de klachten tot beperkingen in de beroepsuitoefening leiden. Alleen kon de deskundige geen specifieke ziekte benoemen.

Nu de polisvoorwaarden alleen recht op uitkering geven bij ziekte en er geen sprake was van een herkenbare en benoembare ziekte, bestond geen recht op uitkering, zo oordeelde de rechter.

Uit deze uitspraak blijkt dat het belangrijk is dat er sprake is van een herkenbare en benoembare ziekte. Met andere woorden: er moet een etiket op het klachtenpatroon kunnen worden geplakt. Als dat het geval is, dan is voldaan aan het begrip ziekte in de zin van de polisvoorwaarden.

Moeilijk objectiveerbare ziektes als fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom zijn inmiddels herkenbaar en benoembaar en geven bij arbeidsongeschiktheid recht op uitkering (tenzij dit soort ziektes zijn uitgesloten).

De Gezondheidsraad heeft 10 protocollen uitgebracht. Deze protocollen zijn bedoeld als ondersteuning van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling. De protocollen sluiten aan op bestaande evidence based curatieve en bedrijfsgeneeskundige richtlijnen. De huidige protocollen hebben betrekking op de
volgende ziektes:

• Whiplash associated disorder I/II
• Aspecifieke lage rugpijn
• Hartinfarct
• Overspanning
• Depressieve stoornis
• Angststoornissen
• Beroerte
• Borstkanker
• Chronische vermoeidheidssyndroom
• Lumbosacraal radiculair syndroom

Wat is een gebrek?
Een gebrek moet worden onderscheiden van een ziekte. Ziekte en gebrek zijn verschillende begrippen. Een gebrek is een ‘zo zijn’ en in beginsel geen ziekte. Een voorbeeld van een gebrek is een persoonlijkheidsstoornis. Een gebrek geeft in principe geen recht op een arbeidsongeschiktheidsuitkering, tenzij het nadrukkelijk is meeverzekerd.

Objectief medisch vast te stellen stoornissen
Alleen ziek zijn is niet voldoende om in aanmerking te komen voor een uitkering op basis van een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Er moet ook sprake zijn van ‘objectief medisch vast te stellen stoornissen’.

Met objectief wordt bedoeld dat het oordeel van de arts is gebaseerd op feiten en niet beïnvloed door eigen gevoel of vooroordelen. Het oordeel moet toetsbaar zijn, reproduceerbaar en consistent. Onder ‘medisch vast te stellen gevolgen’ wordt verstaan een in de reguliere gezondheidszorg aanvaarde wijze. Een ‘stoornis’ is ‘iedere afwezigheid of afwijking van een psychologische, fysiologische of anatomische structuur of functie’.

De stoornissen moeten leiden tot beperkingen in het functioneren van de verzekerde. Als u dus wel ziek bent, maar niet beperkt in uw doen of laten, dan bent u niet arbeidsongeschikt.