Zorgverzekering: naturaverzekering of restitutieverzekering?

Als u een zorgverzekering afsluit heeft u recht op zorg. U bent dan verzekerd tegen bepaalde vormen van zorg en met die zorg verband houdende diensten zoals verpleging, verzorging, verblijf en vervoer.

De zorgverzekeraar heeft een wettelijke zorgplicht. De zorgverzekeraar kan op verschillende manieren ‘voor u zorgen’ en aan de zorgplicht voldoen. In het algemeen kunnen zorgverzekeringen in de volgende drie categoriëen verdeeld worden:

1. Een naturaverzekering

U kunt dan direct naar een zorgaanbieder gaan (bijvoorbeeld een ziekenhuis of apotheek). Deze zorgaanbieder stuurt de rekening rechtstreeks naar de verzekeraar die de rekening vervolgens zal betalen. Omdat de verzekeraar met de zorgaanbieders goede afspraken kan maken, zal de premie van de naturapolis over het algemeen lager liggen dan die van een zogenaamde restitutieverzekering.

Een mogelijk nadeel van dit type verzekering is dat u gebruik moet maken van zorgaanbieders waarmee de verzekeraar afspraken gemaakt heeft.

Een voorbeeld.

U breekt uw heup. Uw zorgverzekeraar heeft onlangs een zeer aantrekkelijke deal gesloten met een ziekenhuis. Het ziekenhuis mag alle heupoperaties uitvoeren van de zorgverzekeraar. Dat ziekenhuis ligt niet in uw woonplaats, maar 50 kilometer verder.

2. Een restitutieverzekering

U kiest zelf uw zorgaanbieder en u betaalt de rekening. Vervolgens vergoed de verzekeraar de door u gemaakte en betaalde kosten. In sommige gevallen maken de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder afspraken waarbij de zorgverzekeraar de rekening direct betaalt.

Omdat de verzekeraar minder invloed heeft op de prijs van de verleende zorg en daarmee op de te declareren kosten zal de premie van de restitutiepolis over het algemeen hoger liggen dan de premie van een naturaverzekering.

3. Een mengvorm van deze verzekeringen

Men spreekt dan ook wel van een zogenaamde combinatiepolis. De zorgverzekeraar zal bij deze polis in de polisvoorwaarden heel duidelijk moeten aangeven of er in een bepaald geval sprake is van recht op zorg (natura) of recht op vergoeding (restitutie).

Gebruik maken van andere zorgaanbieder

Stel dat u op vakantie bent en gebruik moet maken van zorg. De zorgaanbieders van de plaats waar u verblijft, hebben geen contract met uw zorgaanbieder, wat dan? Of stel dat u per se gebruik wilt maken van een niet contracteerde zorgaanbieder?

Volgens de wettelijke bepalingen heeft u het recht om ook gebruik te maken van een andere zorgaanbieder. Het gevolg kan wel zijn dat u moet bijbetalen. Er moeten immers meer kosten worden gemaakt.